DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię: ......................... .....................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji 
w następującym zakresie:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
ٱ dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
ٱ kserokopia
ٱ pliki komputerowe
PRZEKAZANIE INFORMACJI: *
ٱ jako kserokopii 
ٱ formie elektronicznej
UDOSTĘPNIENIE NA NOŚNIKU ELEKTROMAGNETYCZNYM: *
ٱ dyskietka 3,5
ٱ CD-ROM
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI: *
ٱ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ....................................................
ٱ Przesłanie informacji pocztą pod adres** .......................................................................
...........................................................................................................................................
ٱ Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 

.....................................................		..............................................
Miejscowość, data 			podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
KGP  zastrzega prawo pobrania opłaty za udostępnienie informacji we wskazanej we wniosku formie, 
w przypadku o którym mowa w art.15 ustawy o dostępie do informacji publicznej